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作者丨库叔叔 凤凰中医特约撰稿人
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近日，一位中医在开药中的经历引发了广泛关注。这位认证为“惠山区中医医院副主任中医师”的中医在网上分享了自己的经历。

他说：“今天给一患者开方，一开始细辛，开到10克。发送医嘱，说不合格。改到9克，还是不行，原来的单位开到9克就通过了。哎，继续改，6克；还是不行，改到3克，还不行，改到2克，通过了。为什么到2克通过了，因为，细辛有不过钱的说法。”

此文一发，引起了中医爱好者和中医界人士的广泛讨论，获得了1000＋的评论。

在行业内的中医同样感慨：“这中药没法开了！”

中医爱好者疑惑：“现在中医所谓的火神派是否已经销声匿迹了呢？没有中药敢于用药，在药店见过一个人，拿着方子去抓药，小妹不给他抓，说附子超药典了。”

不懂中医的人发问：“为什么要开一个严重致癌的药物？哪怕这个药部分无毒。君子不立危墙之下，开点无毒的不行么？”

针对众说纷纭的中医开药现状，凤凰中医（公众号：fenghuangzhongyi）作为一家致力于中医药文化传播，且在业内有着良好口碑的自媒体特邀请本人，从历史传承、发展现状和多方观点入手，围绕“中医开药难”的问题在本文中进行讨论。同时欢迎对中医有热爱和热忱的读者，在文章末尾留言，共同探讨。

一、“细辛不过钱”是死律吗？

围绕这个话题，我们先从“细辛不过钱”说开去。

细辛为马兜铃科植物北细辛、汉城细辛或华细辛的干燥根和根茎。细辛药用历史悠久，临床应用广泛，功效首在温通，善于沟通表里，通阳散邪；可逐饮行水，善治寒饮停胃、射肺之咳喘；能祛风达标，善治风寒湿邪相兼之为病；升而能降，化饮降逆，善止寒饮所致之咳逆、吐逆。

在临床中细辛的用量限于古训“细辛不过钱”的警示，造成对该药物认识偏颇，用量大都在1~3g，甚至舍弃不用，影响患者治疗效果。然而上至张仲景先师，下至当代良医，细辛大剂量应用于临床的例子屡次报导，起沉疴治顽疾效如桴鼓，不禁引人思考，如何正确认识“细辛不过钱”。

对“细辛不过钱”提出异议关于细辛用量可否过钱的讨论，并非出现在当代。

早在清初张志聪《本草崇原》这样记载：“凡药所以治病者也，有是病，服是药，岂辛香之药而反闭气乎，岂上品无毒而不可多服乎？”

民国张锡纯《医学衷中参西录》曾提：“后世对于细辛有服不过钱之说，张隐庵曾明辩其非。二钱非不可用，而欲免病家之疑，用一钱亦可奏效。”

民国章次公提出：“细辛但谓用一钱即足以致气闭，则不尽然。”

民国刘沛然《细辛与临床》曾以身试药云：“余曾于1943年自服细辛五钱煎汁，未觉不适……后广泛引申于临床，果然桴应。”因此刘沛然认为陈氏“附托之文章，实乃虚造诈谖”，同时对其提出4点质疑“平凉狱中气闭而死，无伤可验”毫无根据；“非本有毒，乃药之多寡”属欺心欺人的无稽之谈；细辛“可疗诸阳头痛头面诸风，何以言‘闭’？即利九窍，何以言‘闭’？”。前人对细辛用量的讨论，或根植于古籍经典，或立足于亲身和临床用药经验，均认为细辛用量可过钱。

而实际在网友的讨论中，也分享了“细辛可过钱”的经历。

网友分享的用药经历无从验证，但实际的生活和用药过程中确有使用细辛超过1钱的情况。

根据《天津中医药大学学报》2018年发布的一篇署名研究中说：“细辛可通过汤剂久煎与合理配伍实现增效减毒细辛虽有毒，但通过选择汤剂剂型、合理的煎煮时间和恰当的配伍，可实现增效减毒。”

前人云“医贵权变，方贵配伍”，古今方剂，细辛多配伍入煎剂，很少单用。张仲景方中，细辛配伍规律可寻一二，如细辛配伍桂枝，细辛配伍干姜、五味子，细辛配伍半夏，细辛配伍黄芩等等。

中医作为一门诞生于实践、作用于实践的医学，其药方配伍本就根据病人和病症的不同一人一方、千人千方。我们从细辛的用量限制看到——在现代，中医开药的条条框框实在过于顽固、不知变通，这对中医药在现代的发展、对疾病治疗的效果的限制也是极大的。

二、为什么现在中医开药效果都大打折扣了？

对中医而言，药与药量是临床关键中的关键，“撇开剂量谈疗效”也根本是无稽之谈。

中医中药之所以需要师承和大量的临床实践，正是因为中医不仅对病人坚持辨证施治，对药与药量的使用也是在不断变化和调整的。

古人云“不传之秘皆在用量上”。刘沛然曾言：“药量者，犹良将持胜敌之器，如关羽之偃月刀，孙行者之千金棒也。除性能外，量宜应症而战疾，不善用而无验，反贻误战机。”

在历史上、在老一辈的口口相传中，中医为国人的健康保驾护航，常常有“药到病除”、“妙手回春”的精彩故事。而到了现代，很多人却感慨，“中医也不管用啊”“中医疗效不明显/或太慢”。

除了患者找到的中医本身的医术高低的限制，现代中医开药的限制也越来越多，能对症下药的空间实在是太少了。

近代《中华人民共和国药典》（1963年版）规定细辛用量为“三分到一钱”，其后1977年版、1985年版、1995年版、2000年版、2005年版细辛用量皆为1~3g，2015年版为1~3g，散剂每次服0.5~1g。教科书《中药学》第7版载细辛“有小毒”，规定其用量为“煎服，1~3g；散剂每次服0.5~1g”。

（2020年版《中华人民共和国药典》（以下简称《中国药典》）经第十一届药典委员会执行委员会全体会议审议通过，自2020年12月30日起实施。）

《药典》的颁布和不断订正对中医和药剂师在实际的工作中有很强的指导作用，也是先进的研究成果。但在临床实践中，很多大师已经屡屡证明，对中医来说，用药与药量绝不是一成不变的金科玉律，仍然需要给中医们正确的发挥空间。

中医名家李可致力于临床与研究46年，辨证准确，胆大心细，擅长以重剂救治危急重症及疑难杂症，用药效如桴鼓，闻名遐迩。李可临床用药经验与研究载于《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，其中含细辛的处方共28首，均为组方汤剂，其中细辛10g者15首，15g者8首，20g者4首，45g者1首。李可细辛常用量在10~45g。

网友也对这种现象发表了观点：

医患关系的变化、人民健康保障体系的变更，都是促使中医不能再像以前一样无统一标准开药的原因。

但中医本就来自于临床，相关规定是否能够给优秀的中医更多空间辨证施治、对症下药，还有讨论和改善的空间。

此前，光明日报曾发文建议：应允许中医师按照中医理论，特别是中医药经典历史记载中有据可依的内容，来决定中药的指导使用量，并认可国家中医药管理局对所谓“超剂量”采用，由开方医生单独签字负责并承担相应的法律责任。

针对此，本人请教凤凰中医观察员解礼凡，谢先生认为：此建议甚好！虽说每一条古训警语背后，都包含了一个个生命的悲剧，医学的发展完善也需要谨遵前人的教诲，踏实前行。但医者贵在变通，中医的价值不能只停留在“不出错“，而是应该通过严谨的态度和扎实的医术来辨证施治。如此一来，不但能挽狂澜于即倒，亦能起沉疴于俄顷。

参考文献：

正确认识“细辛不过钱”：《天津中医药大学学报》2018年10月第37卷，第5期，作者：王莉，吴波，王绍印

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